Kedilerde Feline İnfeksiyöz Peritonitis (FİP) semptomları, Teşhisi ve GS441-524, GC376, EIDD gibi Tedaviler

1.     Giriş    

 

       Felin Enfeksiyoz Peritonitis (FİP) corona virüsten kaynaklanan viral enfeksiyöz bir hastalıktır. Hastalık çoğunlukla aşısız ve genç kedileri etkilese de her yaşta görülebilir. Temel bulaşma yolu fekal-oral yolla olmaktadır. Virüs, hasta ve taşıyıcı kedilerin dışkıları ile bulaşır. Corona virüs kedilerin yaklaşık %70’inden fazlasında pozitiftir fakat bu corona virüsü taşıyan her kedinin FIP olduğu anlamına gelmez. Esasen felin enfeksiyöz peritonitis hastalığı kedilerin vücutlarında taşıdıkları corona virüslerin mutasyona uğraması sonucunda meydana gelen bir hastalıktır. Kedilerde corona virüs enfeksiyonlarının bir çoğu herhangi bir semptom göstermez.

 

       Corona virusun semptomları arasında üst solunum yolu etkilenmiş ise hapşırma ve göz-burun akıntısı; mide bağırsak sistemi etkilenmiş ise iştahsızlık, dehidrasyon ve ishal bulunur. Corona virüs, kedilerin çok az bir kısmında mutasyona uğrayarak FIP hastalığını oluşturur ve bu corona virüse maruz kaldıktan haftalar, aylar ve hatta yıllar sonra meydana gelebilir. Corona virüs mutasyona uğrayıp FIP’e dönüştükten sonra hasta kediden diğer kedilere FIP bulaşmaz. Bu nedenle FIP’li kedilerin karantinaya alınması gerekmez. Dikkate alınması gereken nokta felin enfeksiyöz peritonitisin bulaşıcı bir hastalık olmadığıdır. Bulaşıcı olan ise corona virüstür.

 

    FIP hastalığı efüziv form (ıslak/yaş  FIP) ve non-efüziv form (kuru FIP) olmak üzere iki formda gözükmektedir. Kuru FIP’te, yaş FIP’e kıyasla semptomlar çok daha yavaş bir şekilde gelişir ve çoğunlukla spesifik değildir.

     Bu semptomlar;

1.      Kronik kilo kaybı

2.      İkterus

3.      Splenomegali

4.      Depresyon

5.      Uveitis

6.      Anemi

7.      Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen yüksek ateş

8.      Virüs beyni etkiler ise;  ataksi, inkoordinasyon, konvulsiyon, nöbet

 

       Yaş formda, çoğunlukla karın olmak üzere bazen göğüs bölgesinde sıvı birikimi (efüzyon)     meydana gelir. Bu sıvı birikimi, damarlarda antikor-antijen kompleksi nedeniyle oluşan pyogranülamatöz vaskülittir. Vaskülitten dolayı damarlardaki permeabilite bozulur ve makrofajlarla birlikte albumin ve kanın sıvı kısmı da damar içinden dışarı sızar. Albuminin damar dışına çıkışı, efüzyon oluşumunu hızlandırır. Yaş FIP’te, efüzyonun henüz gelişmediği erken safhalarda, kuru FIP ile aynı olan iştahsızlık, ağırlık kaybı, halsizlik ve ateş gibi semptomlar gözlenebilir. Yaş form sıklıkla hızlı bir şekilde gelişir ve karın bölgesinde ya da göğüs bölgesinde yoğun miktarda sıvı birikimi sebebiyle şişme gözlenir. Biriken bu sıvı çok fazla miktarlara ulaştığında ise diyafram kasına baskı yaparak solunum güçlüğüne ve ölüme sebebiyet verebilir.

      

       Nörolojik FIP’te ise virus kan-beyin bariyerini geçerek beyne yerleşir. Beyinde, beyin omurilik sıvısı (BOS) adı verilen ve beynin fizyolojik olarak ihtiyaç duyduğu bu sıvının aşırı üretimine sebep olarak ventriküllere ve sinir hücrelerine bası yapmasına neden olur. Bunun sonucunda ataksi , inkoordinasyon, konvulsiyon ve felç gibi nörolojik semptomlar ortaya çıkar.

 

2.   Teşhis

 

 

       Hastalığın kesin teşhisinde en etkili yöntem RT-PCR ile virus izolasyonudur. Son zamanlara kadar sistemik kan dolaşımı içerisinde corona virüs antijeninin tespiti FIP için belirleyici bir faktör olarak kabul görmekteydi. Bunun sebebi enterik corona virüsün bağırsaklarda sınırlı kalırken, FIP oluşumuna yol açana corona virüsün sistemik dolaşıma geçip makrofajlar içerisine yerleştiğinin düşünülmesiydi. Bu sebeple İFAT (İndirekt Floresan Antikor Testi), makrofajlar içerisinde corona virus görüldüğü durumlarda, FIP için diyagnostik tanı yöntemi olarak kullanılmaktaydı. Ancak, yapılan son çalışmalarda corona virüsün sadece gastrointestinal sistemle sınırlı kalmadığı, mutasyona uğramadığı halde sistemik dolaşıma da katıldığı ortaya konuldu. İleri laboratuvar tekniklerinin yanı sıra; Rivalta testi, tam kan sayımı, corona virus antikor titre ölçümü (Antikorlar enfeksiyona maruz kaldıktan sonraki 7-28 gün içerisinde oluşurlar. Kedi enfekte olmuş fakat antikorlar hala oluşmamış olabilir. Bu sebeple yanıltıcı olabilir.) albumin/globulin oranı, klinik semptomlar, abdominal efüzyonun tayini ve efüzyon içerisinde virüs varlığının saptanması gibi çeşitli yöntemler de hastalığın teşhisi hakkında bilgi verir. Bu yöntemlerden olan albumin/globulin oranı tayini FIP’in doğrulanması açısından önem taşır.

• Albumin/globulin oranı <0,6′nın altında olan kediler için FIP düşünülmelidir.

• Albumin/globülin oranı 0,6 ile 0,8 arasında olan kediler için FIP göz önünde bulundurulmalıdır.

• Çoğunlukla FIP hastalığına sahip olmayan kedilerde ise bu oran >0,8’in üzerindedir.

       Albumin/globulin oranı; bazı karaciğer hastalıklarında, globulin miktarının artışına sebep olan enfeksiyonlarda, vaskulit, hipoproteinemi gibi albumin miktarını düşürebilecek durumlarda da düşer ve FIP ile bu hastalıkların karıştırılmaması, ayırıcı tanısının yapılması gerekir.

 

3.   Yaş FIP için Ayırıcı Tanı

 

 

       Bakteriyel peritonit, konjestif kalp yetmezliği, kistik böbrek, karaciğer hastalıkları, lenfositik kolanjit, neoplazi, pankreatit, pyometra, toxoplasma, travma, şilotoraks, kriptokokkozis, hernia diaframatika, pyotoraks

 

 

4.   Kuru FIP için Ayırıcı Tanı

 

 

       MSS hastalıkları, derin mantar enfeksiyonları (Cryptococcosis, coccidiomyocosis, histoplasmosis, blastomycosis), FeLV/FIV, hepatik hastalıklar, mycoplasma, neoplazi, böbrek yetmezliği, sistemik toksoplazma, nocardiosis, actinomikozis.

 

       FIP için kesin bir idendifikasyon/tanı yöntemi bulunmadığından ayırıcı tanı ile şüpheli hastalıkları elemek büyük önem taşır. Teşhise yardımcı olacak bir diğer faktör ise kedide bulunan corona virüs titresinin miktarıdır. Virüs titresinin miktarı, IMMUNOCOMB gibi bazı ticari test kitleri ile ölçülebilir. Virüs titresinin yüksekliği, virüsün FIP oluşturma riskiyle doğru orantılıdır. Yapılan bir çalışmaya göre hastanın klinik öyküsüyle uyumlu olarak, ölçülen corona virüs antikor oranı 1:1600 (Immunocomb S5) ve fazla olduğu durumlarda, kedilerin %94 ihtimal ile FIP olma olasılığı ortaya konmuştur. Ancak bu oranın altındaki kediler için bu risk %44 oranındadır. Ayrıca unutulmamalıdır ki FIP, teşhisi %80 yanlış teşhis koyulan bir hastalıktır. Bu sebeple diğer hastalıkların mutlaka göz önünde bulundurulması gerekir.

 

 

5.   Tedavi

 

 

       Birçok viral hastalıkta olduğu gibi FIP’te de kesin ve hedef odaklı bir tedavi bulunmamaktaydı. Bugüne kadar yapılan tedaviler genel anlamda semptomatik olmaktaydı. Bunlar arasında; antibiyotikler, antiviral ilaçlar, sıvı desteği, bağışıklık sistemini uyarıcı ve destekleyici ilaçlar, vitamin ve mineral destekleri bulunmaktaydı. Bu tedavi protokolleri yaşam kalitesini her ne kadar arttırsa da kesin bir çözüm olmamakla birlikte ölümle sonuçlanmaktaydı. Fakat geçtiğimiz yıllarda Niel Pedersen ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada GC376 ve GS441524 adındaki iki ilaç ile FIP hastalarının %70’inden fazlası başarılı bir şekilde tedavi edildi.

 

 

       GS441524 <900 daltondan küçük, virüs replikasyonunu engelleyen bir çeşit antiviral ilaçtır. Başlangıçta beşeri alanda Ebola gibi viral hastalıkların araştırılmasında kullanılan bu ilaç,  2019’da yayımlanan çalışmada 31 adet FIP’li kedide tek ilaç olarak kullanılmıştır. FIP olduğu PCR ve diğer teşhis yöntemleri ile doğrulanan bu kediler, diğer tüm destekleyici tedavi yöntemlerinden uzak tutularak 12 hafta boyunca yalnızca GS441524 ile tedavi edilmiştir. Tedaviye başlandıktan 3-5 gün içerisinde bir çok hastada gözle görülür bir şekilde genel durumda iyileşme gözlemlenmiş, ilerleyen haftalarda ise yaş forma sahip olan hastalarda efüzyon miktarı azalmıştır. Çalışmaya katılan 31 hastadan 5 tanesi; hasta sahibinin isteği, HCM (hipertrofik kardiyomiyopati) gibi sekonder hastalıklar, tedaviye yanıt alınamaması ve benzeri nedenlerden ötürü ötenazi edilmiştir. Geriye kalan 26 hastadan bazıları 12 haftalık tedavi periyodunun ardından iyileşmiş, fakat hastalık bazılarında nüksetmiştir. Nükseden hastalar tedaviye yeniden alınmış ve bu sefer daha yüksek doz uygulanmıştır. Tüm bu çalışmalar sonucunda nükseden hastalardan 2 tanesi tedaviye yanıt vermeyerek ex olmuş ve toplamda 24 kedi tedavi edilmiştir. Yapılan bu çalışmadan, tedavi 12 hafta boyunca sürmüştür ve optimum dozaj 24 saatte bir 4mg/kg GS441524 deri altı (subcutan/SC) olarak belirlenmiştir. Ancak Pedersen nörolojik FIP’te bu dozajın yetersiz kaldığını ve ilacın kan-beyin bariyerini geçmesi için daha yüksek dozda kullanılması gerektiğini belirtmektedir.

       GS441524 ve GC376, tedavisi olmayan FİP hastalığı için umut vadeden ilaçlardır. Ancak, ilacın henüz yetkili kurumlardan onay almaması ve piyasaya sürülmemesinden dolayı karaborsa piyasası ortaya çıkmıştır. Bazı kimya firmaları bu ilaçları çok pahalı fiyatlara satmaktadır ve internet üzerinden bu firmalara kolayca ulaşılabilmektedir. İlaç bazı firmalar tarafından kargolanırken gümrükten geçmesi için supplement (gıda takviyesi), bakım ürünü gibi farklı etiketler yapıştırılarak gönderilmektedir. Özellikle Çin’de üretilen bu ilaçlar dünyanın her yerinde FIP’ten dolayı kedilerini kaybetmek üzere olan birçok hasta sahibi için denemeye değer bir kaçış yolu olmaktadır. Niel Pederson’un da belirttiği üzere karaborsadan satılan bu ilaçların hiçbirinin saflık oranının ve gerçekliğinin garantisi bulunmamaktadır. Ancak dünya çapında bu ilacı karaborsadan temin edip kedisini tedavi ettiren ve iyileştiren yüzlerce hasta sahibi vardır. Bu sonuçlar da Pedersen’in çalışma bulgularını destekler niteliktedir.

Son yıllarda ise Molnupiravir antiviral maddesinin ön maddesi olan EIDD kapsülleri ülkemizde sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Yine aynı şekilde bu EİDD tedavisi onaylı ve ruhsatlı bir ilaç tedavisi değildir. Kedi sever hasta yakınları tarafından temin edilebilen bu tedavi sayesinde FİP hastalığının iyileştiği hasta yakınları tarafından bildirilmektedir.